(рекомендуемый образец)
Приложение № 5 к Порядку сообщения о получении федеральными государственными
гражданскими служащими Роспотребнадзора
подарка в связи с протокольными
мероприятиями, служебными командировками
и другими официальными мероприятиями,
участие в которых связано с исполнением
ими служебных (должностных) обязанностей,
его сдачи, оценки и реализации (выкупа),
утвержденному приказом Роспотребнадзора
от 05.04.2016 № 244 (зарегистрирован в Минюсте России 29.06.2016 № 42688)

Руководителю  
(Роспотребнадзора, территориального органа Роспотребнадзора)

(Ф.И.О.)
от  
(Ф.И.О. гражданского служащего, сдавшего подарок(и), должность)

Заявление о выкупе подарка

Информирую Вас о намерении выкупить подарок, полученный мною в связи с

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,

другого официального мероприятия, участие в которых связано с исполнением служебных
(должностных) обязанностей, место и дата проведения)
и переданный на хранение в 	(Роспотребнадзор,

территориальный орган Роспотребнадзора) по Акту приема-передачи подарка

от		№		.	

Дата  
Подпись, расшифровка подписи